Kersverse Poolse ouders dupe van zorgverzekeringsbureacratie

30/07/2012

Een in Nederland wonend stel van Poolse komaf krijgt half augustus 2011 een baby. Begin 2012 vallen er plotseling ziekenhuisrekeningen op de deurmat ter hoogte van ruim €1800,-. Ze nemen direct contact op met hun zorgverzekeraar. Maar omdat zij hun baby niet binnen de wettelijke termijn van vier maanden aangemeld hebben voor een zorgverzekering, weigert de verzekeraar de zorgkosten over de eerste vier maanden te vergoeden.

De Ombudsman maakt zich erg kwaad over dit bureaucratische probleem! Voor kinderen onder de 18 jaar hoeft immers géén zorgverzekeringspremie te worden betaald en de verzekeraars krijgen ter compensatie van de zorgkosten van deze minderjarigen geld van de overheid uit het zorgverzekeringsfonds. Het is dus puur een administratieve kwestie, dat ouders hun kinderen moeten aanmelden bij een zorgverzekeraar.
 
Wet opsporing onverzekerden biedt géén oplossing
De Ombudsman heeft het probleem van de onverzekerde baby’s al in 2010 aangekaart bij de politiek en bij de zorgverzekeraars. Zij meenden dat dit met de invoering van de Wet opsporing onverzekerden in 2011 zou zijn opgelost. Via deze wet wordt iedereen zonder zorgverzekering opgespoord en gemaand alsnog een verzekering af te sluiten. Maar helaas, voor kersverse ouders biedt deze wet géén oplossing. Een eerste brief met een waarschuwing dat een baby onverzekerd is, wordt namelijk pas verstuurd nadat de ouders in overtreding zijn. Dit wil zeggen, pas nadat de baby vier maanden oud is en het dus al te laat is om nog een verzekering met terugwerkende kracht af te sluiten, zodat de zorgkosten vanaf de geboorte van de baby worden vergoed.
 
Voorlichting bereikt niet iedereen
De Ombudsman pleit voor goede voorlichting. Zo heeft De Ombudsman een speciale folder ontworpen die door gemeenten wordt meegegeven wanneer ouders aangifte doen van de geboorte van hun kind. Ook verloskundigen en kraamzorgbureaus geven informatie over de verplichte aanmelding bij een zorgverzekeraar. Tot slot wijzen zorgverzekeraars de aanstaande ouders op de aanmelding in bijvoorbeeld brieven over de vergoeding van kraamzorg. Maar deze voorlichting bereikt nog niet iedereen.
 
Automatisch aanmelden kinderen op polis ouders
Het Poolse stel kampt met een taalprobleem waardoor zij de informatie gemist hebben. Ook raakten zij in de war doordat kennissen hen hadden verteld dat hun kindje automatisch door de zorgverzekeraar was aangemeld. Een enkele zorgverzekeraar is inderdaad inmiddels overgegaan tot het automatisch bijschrijven van pasgeboren kinderen op de polis van de ouders. Andere zorgverzekeraars lossen het probleem op door coulant met de aanmeldingstermijn van vier maanden om te gaan.
 
Klachtprocedure
De Ombudsman helpt de Poolse ouders allereerst bij het doorlopen van de klachtenprocedure van de zorgverzekeraar. Daarin benadrukt De Ombudsman dat de ouders simpelweg niet begrepen hadden wat zij moesten doen en dat de aanmelding daarom vier weken te laat bij de zorgverzekeraar binnen kwam. Het is echter slechts een administratieve handeling voor de zorgverzekeraar, om de verzekering voor het kindje alsnog vanaf de geboorte in te laten gaan. De Ombudsman verzocht de zorgverzekeraar dit dan ook alsnog te doen. Maar de procedure leidde helaas niet tot een oplossing voor de hoge rekening. De verzekeraar bleef erbij dat zij gebonden zijn aan wet- en regelgeving en dat het de verantwoordelijkheid van de ouders zelf is om zich ervan te vergewissen dat zij de informatie van de zorgverzekeraar juist hebben begrepen.
 
Brief aan de Raad van Bestuur
De Ombudsman besluit een brandbrief te sturen aan de Raad van Bestuur van de zorgverzekeraar. De Ombudsman wijst de Raad van Bestuur erop, dat zij de mooie woorden uit het jaarverslag niet in de praktijk brengen. In de visie van de Raad van Bestuur verschuilt de zorgverzekeraar zich immers niet achter processen en regels, maar probeert mensen oprecht te helpen, juist omdat in de praktijk een regel in een individuele situatie wel eens onredelijk uit kan vallen. Ook wil de verzekeraar dat haar medewerkers zich verplaatsen in een ander en zich afvragen wat zij in eenzelfde situatie prettig zouden vinden.
 
De Ombudsman vraagt het bestuur dan ook direct de woorden om te zetten in daden door de baby van de Poolse ouders alsnog per ingang van de geboortedatum te verzekeren en het beleid wat betreft te late aanmelding van een pasgeborene aan te passen. Begrip voor de situatie was immers op zijn plaats geweest. Voor veel Nederlanders is het zorgstelsel ingewikkeld, laat staan voor nieuwkomers.
 
Zaak opgelost
In reactie op deze brief besluit de zorgverzekeraar om de baby inderdaad met terugwerkende kracht te verzekeren en daarmee de zorgkosten alsnog te vergoeden. Ook belooft de verzekeraar te bekijken op welke manier het beleid kan worden aangepast, zodat zij dergelijke situaties in de toekomst beter kunnen oplossen. De Poolse ouders kunnen in ieder geval weer opgelucht ademhalen.