Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten

Via de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ) is iedereen die in Nederland woont of in loondienst werkt verzekerd tegen bijzondere ziektekosten die niet via de zorgverzekering vergoed worden.

Vergoedingen vanuit de AWBZ

De AWBZ geeft u recht op zorg. Deze AWBZ-zorg staat beschreven in de volgende functies:

• Persoonlijke verzorging; zoals hulp bij wassen, aankleden, in en uit bed komen en het toedienen van medicatie (oraal en rectaal).
• Verpleging; zoals wondverzorging, stomaverzorging en het toedienen van medicatie bij een niet intacte huid (via injecties of infuus). Ook het aanleren van verpleegkundige handelingen valt onder de functie verpleging. 
• Behandeling; het doel is herstel of voorkomen van verergering van de aandoening of stoornis. Kenmerk voor een AWBZ-behandeling is dat in de regel een multidisciplinaire aanpak noodzakelijk is.
• Begeleiding; uitsluitend gericht op het bevorderen van de zelfredzaamheid en bedoeld voor mensen met matige of zware beperkingen op het gebied van sociale redzaamheid, het bewegen en verplaatsen, het psychisch functioneren, het geheugen en de oriëntatie of matig of zwaar probleemgedrag vertonen. De begeleiding moet voorkomen dat mensen met een beperking in een instelling worden opgenomen of dat zij zich verwaarlozen. Het gaat o.a. om het helpen plannen van activiteiten, regelen van dagelijkse zaken, het nemen van besluiten en het structureren van de dag. Begeleiding kan ook bestaan uit praktische hulp en ondersteuning bij het uitvoeren dan wel het eventueel ondersteunen bij of oefenen van vaardigheden die zelfredzaamheid tot doel hebben. Tot slot kan het ook gaan om het overnemen van toezicht.
• Verblijf; wie die door een aandoening of handicap niet meer thuis kan wonen, kan in een AWBZ-instelling worden opgenomen. Bij verblijf gaat het om een beschermde woonomgeving. De functie verblijf wordt altijd gecombineerd met een of meer andere AWBZ-functies. Indien iemand in aanmerking komt voor langdurig verblijf, wordt er geïndiceerd in de vorm van een Zorgzwaartepakket (ZZP). Een ZZP bevat een combinatie van verschillende functies. De hoogte van het ZZP dat wordt afgegeven, is afhankelijk van de mate waarin iemand beperkingen ondervindt.
• Kortdurend verblijf; logeren in een instelling gedurende maximaal drie etmalen per week. Dit is bedoeld voor mensen die permanent toezicht nodig hebben.

Andere zaken die de AWBZ vergoedt, zijn onder meer:

• Ziekenhuis- en revalidatiezorg, na 1 jaar.
• Gebruikelijke inentingen voor kinderen.
• Medisch noodzakelijk vervoer bij AWBZ-zorg gedurende een dagdeel.
• Hulp door een RIAGG.
• De psychiatrische hulp door een vrij gevestigde psychiater of psychotherapeut.

Aanvraag

Om AWBZ-zorg te kunnen krijgen, moet eerst worden vastgesteld (geïndiceerd) welke zorg noodzakelijk is. Met andere woorden: de zorgbehoefte moet worden vastgesteld. Dit wordt vastgesteld door het Centrum indicatiestelling zorg (CIZ). Voor jongeren tot 18 jaar met psychiatrische problemen wordt de indicatie vastgesteld door Bureau Jeugdzorg behalve als er ook een verstandelijke beperking is die de belangrijkste beperking is. Dan moet namelijk het CIZ vaststellen of er AWBZ-zorg nodig is en zo ja welke.

Sinds oktober 2011 kunnen mensen van 80 jaar en ouder zich rechtstreeks wenden tot de zorginstelling voor een indicatie voor langdurig verblijf. De zorginstelling vraagt voor hen een indicatie aan bij het CIZ, die het indicatiebesluit vervolgens formeel vaststelt. Daarnaast hebben zintuiglijk gehandicapten (zoals blinden en doven) voor AWBZ-behandeling geen (her)indicatiebesluit meer nodig van het CIZ.

Levering van zorg

Zorg in natura

Op basis van het indicatiebesluit kunt u de zorg geleverd krijgen via een zorgkantoor bij u in de buurt. Het CIZ (of Bureau Jeugdzorg) stuurt uw indicatie naar het zorgkantoor van uw regio. Deze regionale zorgkantoren voeren de AWBZ uit voor de zorgverzekeraars. De taken van het zorgkantoor zijn onder meer:

• Informatie geven over de AWBZ.
• Uitvoeren van de verschillende regelingen in de AWBZ, zoals het persoonsgebonden budget, de vergoedingsregeling persoonlijke zorg en de eigen bijdrageregeling.
• Beoordelen of u in aanmerking komt voor AWBZ-zorg.
• AWBZ-zorg toewijzen / afwijzen.
• Afspraken maken met zorgaanbieders bij u in de regio.

Zoek uw zorgkantoor.

Persoonsgebonden budget (PGB)

In sommige gevallen kunt u kiezen voor een persoonsgebonden budget (PGB). Dat wil zeggen dat u geld krijgt van het zorgkantoor, waarmee u de zorg zelf kunt inkopen. U moet na afloop van het kalenderjaar aan het zorgkantoor verantwoorden dat u het PGB besteed heeft aan AWBZ-zorg.

Let op! Vanaf 2012 kunnen alleen mensen met een verblijfsindicatie nog AWBZ-zorg in de vorm van een PGB krijgen. Ook moeten alle PGB-houders het PGB op een aparte rekening laten storten en alle betalingen via deze rekening laten lopen. Nieuwe PGB-houders mogen het PGB niet meer door een bemiddelingsbureau laten beheren en moeten door middel van een zorgplan vooraf aan het zorgkantoor laten zien hoe zij het PGB willen besteden.

Vergoedingsregeling persoonlijke zorg (VPZ)

Vanaf 2012 is de Vergoedingsregeling persoonlijke zorg (VPZ) van kracht. Deze regeling is bedoeld voor nieuwe aanvragers van AWBZ-zorg zonder verblijfsindicatie, waarvoor de zorg niet geboden kan worden door een zorgaanbieder die door het zorgkantoor gecontracteerd is (dit moet u eerst onderzoeken!).

U komt in aanmerking voor VPZ als u een indicatiebesluit van het CIZ heeft ontvangen dat u recht geeft op minimaal 10 uur begeleiding, persoonlijke verzorging en/of verpleging. De Vpz kan ook worden aangevraagd als u samen met één of meer gezinsleden gezamenlijk een indicatie heeft van 10 uur of meer per week. Of als u beschikt over een ADL-indicatie. Voor iemand die een ADL (Algemene Dagelijkse Levensverrichtingen)-indicatie heeft, geldt de 10-urennorm niet niet als voorwaarde voor de VPZ. U kunt een VPZ aanvragen bij het zorgkantoor. Het zorgkantoor stuurt u vervolgens een aanvraagformulier en een budgetplan toe. Hierin beschrijft u welke zorg u wilt regelen en bij wie u de zorg wilt inkopen. Ook voegt u een overzicht bij van de verwachte uitgaven en omschrijft u het doel dat u wil behalen met de zorg die u gaat inkopen.

Kosten

De premie voor de AWBZ is een onderdeel van de loonheffing. Daarnaast betaalt u in sommige gevallen een eigen bijdrage. Er gelden verschillende normen voor de eigen bijdrage wanneer u:

1. In een AWBZ-instelling verblijft
2. AWBZ-zorg thuis krijgt (uitsluitend van toepassing bij persoonlijke verzorging, verpleging en begeleiding)

Als u zorg in natura krijgt (via het zorgkantoor) is de hoogte van de eigen bijdrage is gebonden aan een maximumbedrag en afhankelijk van het type AWBZ-zorg, uw leeftijd, uw gezinssamenstelling en het verzamelinkomen. Het Centraal Administratie Kantoor (CAK) int de eigen bijdrage. Heeft u een PGB of VPZ voor de AWBZ-zorg, dan wordt de eigen bijdrage hiervan afgetrokken. De eigen bijdrage is dan een percentage van het bruto bedrag.

Bezwaar en beroep

Bent u het niet eens met een indicatiebesluit van het Centrum indicatiestelling zorg (CIZ), dan dient u bij CIZ een bezwaarschrift in. Bijvoorbeeld als uw aanvraag voor Awbz-zorg wordt afgewezen, of u krijgt minder zorg dan u nodig meent te hebben. Krijgt u geen gelijk dan kunt u in beroep bij de Rechtbank, sector bestuursrecht.

Gebruik ons: Stappenplan Bezwaar en beroep Ciz

Bent u het niet eens met de beslissing van het zorgkantoor, dan kunt u een bezwaarschrift indienen. Dit doet u bij het zorgkantoor. Krijgt u geen gelijk dan kunt u in beroep bij de Rechtbank, sector bestuursrecht.

Gebruik het: Stappenplan Bezwaar en beroep Zorgkantoor