Zorgverzekeringswet

Laatst bijgewerkt op: 19-4-2012

Op grond van de Zorgverzekeringswet is iedereen in Nederland verplicht om een zorgverzekering af te sluiten. Deze verplichting geldt alleen voor de basisverzekering. U kunt zelf een zorgverzekeraar kiezen en bepalen of u ook een aanvullende verzekering wilt afsluiten.

Verplichte basisverzekering

Iedereen die in Nederland woont of werkt, is verplicht een basisverzekering voor zorg af te sluiten. Zorgverzekeraars hebben een acceptatieplicht: deze kunnen u dus niet weigeren. Een zorgverzekeraar kan u alleen weigeren als u bij deze zorgverzekeraar schulden heeft gehad of fraude heeft gepleegd. Een andere zorgverzekeraar moet u dan wel accepteren.

Voor kinderen onder de 18 jaar betaalt u geen premie, maar u moet uw kinderen wel aanmelden bij een zorgverzekeraar.

Let op! Als u een baby krijgt, dient u deze uiterlijk binnen vier maanden na de geboorte aan te melden bij de zorgverzekeraar! Bij een latere aanmelding zijn de eventuele ziektekosten in de voorgaande periode namelijk voor eigen rekening.

Verzekering afsluiten

Wat heeft u nodig om een zorgverzekering af te sluiten?

Een correspondentieadres
Uw burgerservicenummer en paspoort (of ander identiteitsbewijs)
Een bankrekeningnummer
Inkomen

Let op! Inschrijving in de GBA (gemeentelijke basisadministratie) wordt vaak gevraagd, maar is niet verplicht. U kunt het adres van familie, vrienden of kennissen opgeven aan de zorgverzekeraar.

Overstappen

Een zorgverzekering sluit u af voor een (kalender)jaar. U kunt ieder jaar voor eind december uw zorgverzekering opzeggen. Voor eind januari moet u zich bij een andere zorgverzekeraar hebben aangemeld.
Ieder lid van een gezin kan een andere zorgverzekeraar kiezen. Maar het kan voordelig zijn om het hele gezin te verzekeren bij dezelfde zorgverzekeraar.

Premie

De basisverzekering kent twee soorten premies:

Een vaste (= nominale) premie van ongeveer 1300 euro per jaar (zo'n 110 euro per maand), die u zelf aan uw zorgverzekeraar betaalt.
Een premie afhankelijk van uw inkomen. Deze premie wordt door uw werkgever of uitkeringsinstantie betaald.

Vergoeding

De overheid stelt ieder jaar vast welke medische kosten er minimaal via de basisverzekering vergoed worden. Onder de basisverzekering vallen in ieder geval:

bezoek aan de huisarts
vervoer per ambulance
noodzakelijke medische zorg in een ziekenhuis
bepaalde medicijnen
kraamzorg

In de polisvoorwaarden van uw verzekering staat precies wat er in het basispakket zit.

Let op! Voor sommige zaken geldt een maximumbedrag of een maximum aantal behandelingen per jaar of een eigen bijdrage. Twijfelt u of uw verzekeraar een behandeling vergoedt? Neem dan vooraf contact op en vraag om toestemming op schrift of per mail.

Eigen risico

De basisverzekering kent een verplicht eigen risico van €220,- (2012). Dit betekent dat u per jaar de eerste €220,- aan zorgkosten voor zorg uit het basispakket zelf moet betalen. U kunt met de verzekeraar een hoger eigen risico afspreken, bijvoorbeeld € 500,-. U betaalt dan een lagere premie. U kunt hiervoor kiezen als u de financiële ruimte heeft om een eventuele zorgrekening van €500,- te betalen.

Alle zorg binnen het basispakket van de zorgverzekering valt binnen het eigen risico. Uitgezonderd zijn een bezoek aan de huisarts of verloskundige en kraamzorg. Ook de zorg voor kinderen tot 18 jaar valt buiten het eigen risico, voor hen wordt immers ook geen premie betaald.

Maakt u gebruik van zorg waarvoor u een eigen bijdrage betaalt? U moet dan eerst de eigen bijdrage voldoen, de kosten die dan over blijven worden verrekend met het verplichte eigen risico.

Aanvullende verzekeringen

Zorgverzekeraars bieden naast de basisverzekering verschillende aanvullende verzekeringen aan, bijvoorbeeld voor tandartskosten of fysiotherapie. Er zijn veel verschillende aanvullende verzekeringen. Hoe uitgebreider de dekking is, hoe hoger de premie is die je moet betalen. Zorg uit de aanvullende verzekering valt niet onder het eigen risico.

Let op: Er geldt geen acceptatieplicht voor aanvullende verzekeringen. Zorgverzekeraars mogen u dus weigeren. Pas daarom op met het overstappen naar een andere zorgverzekering. Zeg uw oude verzekering pas op als u bij uw nieuwe verzekeraar óók voor de aanvullende verzekering bent geaccepteerd.

Zorgverzekeraar kiezen

U kunt zelf uw zorgverzekeraar kiezen. Welke verzekeraar het beste bij u past, hangt af van uw wensen en behoeften. Er is veel te kiezen. Het loont om op internet te zoeken naar een verzekering die het beste bij uw situatie past.
Verzekeraars bieden verschillende type polissen.

Een natura- polis; u krijgt de zorg van een behandelaar die een overeenkomst met uw zorgverzekeraar heeft gesloten. Dat is dus niet een behandelaar waar u zelf voor heeft gekozen. De premie van deze polis is vaak lager omdat de verzekeraar met de behandelaar een lagere prijs overeengekomen is.
Een restitutie-polis; u krijgt de kosten van de behandeling vergoed. U kiest in deze situatie zelf voor een behandelaar. Gevolg kan zijn dat u zult moeten bijbetalen voor de behandeling. De premie van deze polis is vaak iets hoger, omdat de verzekeraar geen prijsafspraak met deze behandelaar heeft.
Een combinatie van een natura- en restitutie-polis.

Groepskorting
Wanneer u bij een bepaalde 'groep' hoort, wordt er voor bepaalde verzekeringen groepskorting (ook wel collectiviteitskorting) gegeven door een verzekeraar. Soms behoort u tot een groep zonder dat u het zelf beseft. Bijvoorbeeld:

De meeste gemeenten hebben een speciale zorgverzekering voor inwoners met een uitkering of een laag inkomen. Informeer bij de gemeente, meestal valt het onder de dienst werk en inkomen. Vaak kunt u hierbij ook een aanvullende verzekering afsluiten, of is die zelfs verplicht.
Uw werkgever kan een zorgverzekering voor al het personeel afsluiten.
Bent u chronisch ziek, of zijn uw zorgkosten structureel hoog? Vaak loont het om lid te zijn van een patiëntenvereniging, dan kunt u zich aanmelden bij een collectieve zorgverzekering. Let goed op welke aanvullende verzekering uw specifieke zorg dekt.

Onverzekerd

Als u geen zorgverzekering heeft afgesloten, krijgt u een brief van het Colllege voor zorgverzekeringen (CVZ). U heeft dan drie maanden de tijd om een zorgverzekering af te sluiten. Als u dit nalaat, dan krijgt u een boete van €356,49. Als u drie keer bent gemaand door het CVZ (elke keer met drie maanden ertussen) en nadat u twee boetes opgelegd heeft gekregen, sluit het CVZ, als u nog steeds weigert er een af te sluiten, een zorgverzekering voor u af. U bent dan een (kalender)jaar verzekerd. De premie wordt ingehouden op uw loon of uitkering en is hoger dan de normale premie.

Betalingsachterstand

Om te voorkomen dat mensen een grote achterstand oplopen in het betalen van hun premie zijn de volgende maatregelen ingevoerd:

Na twee maanden betalingsachterstand krijgt u van uw zorgverzekeraar een aanbod voor een betalingsregeling. Bent u van mening dat u geen betalingsachterstand heeft, dan kunt u binnen vier weken na ontvangst van de betalingsregeling in bezwaar gaan. Uw zorgverzekeraar moet uw betalingen dan opnieuw onderzoeken. Komt u er met uw zorgverzekeraar niet uit, dan kunt u naar de Stichting Klachten en Geschillen Zorgverzekeringen (SKGZ).
Gaat u daar niet op in of houdt u zich niet aan de afgesproken regeling, dan krijgt u bij vier maanden achterstand opnieuw brief. Dat is een waarschuwingsbrief waarin het CVZ uitlegt dat u een hogere premie (30%) gaat betalen als u de achterstand niet inlost.
Na een premieachterstand van zes maanden moet de zorgverzekeraar u aanmelden bij het CVZ.
Het CVZ int bij u een 'bestuursrechtelijke premie' van zo'n €154,48 per maand. Als u loon of een uitkering ontvangt, wordt het bedrag zoveel mogelijk ingehouden op uw loon of uitkering. Is uw loon te laag, dan wordt alleen de standaardpremie op uw loon ingehouden. De boete wordt vervolgens door het Centraal Justitieel Incassobureau geïnd met een acceptgiro.
Als u in een schuldhulpverleningstraject zit, hoeft u de boete niet (meer) te betalen.
U gaat weer de normale premie betalen, als uw betalingsachterstand bij uw zorgverzekeraar is weggewerkt of als u naar schuldhulpverlening gaat.
Zolang u een betalingsachterstand heeft, kunt u niet van zorgverzekeraar wisselen.

Zorgtoeslag

Mensen met een laag inkomen krijgen via de belasting een deel van de premie terug: de zorgtoeslag, aan te vragen bij de belastingdienst, afdeling toeslagen. De belastingsdienst bepaalt op basis van uw schatting van uw jaarinkomen of u recht hebt op een zorgtoeslag. Indien dit het geval is zal de belastingdienst de toeslag maandelijks op uw rekening storten. Aan het einde van het jaar wordt gecontroleerd of uw geschatte jaarinkomen klopt.

Tip! Vanaf hun 18^e jaar gaan jongeren ook premie betalen. Zij krijgen dan ook recht op zorgtoeslag, als ze een laag inkomen hebben. Daarbij wordt niet gekeken naar het inkomen van de ouders.

Was u een tijd onverzekerd? U heeft over de periode dat u niet verzekerd was geen recht op zorgtoeslag.

Klachten

Als u een meningsverschil met uw zorgverzekeraar heeft – bijvoorbeeld u krijgt een bepaalde behandeling niet vergoed – dan moet u dit geschil eerst met uw zorgverzekeraar bespreken. Heeft dit voor u geen positief resultaat? Dan kunt u schriftelijk een heroverweging van het besluit (tot vergoeding) van de zorgverzekeraar vragen. Blijft de verzekeraar bij zijn besluit dat deze u geen vergoeding uitkeert, dan kunt u óf naar de Stichting Klachten en Geschillen Zorgverzekeringen óf (SKGZ) naar de burgerlijke rechter.
Meld uw klacht bij De Ombudsman via het Klachtenportaal.

Om uw klacht zelf op te lossen kunt u gebruik maken van ons Stappenplan klacht zorgverzekeraar

Vragen

Heeft u nog vragen over de zorgverzekering? De Ombudsman heeft een speciale website met alle informatie over de Zorgverzekeringswet. Kijk op: www.zorgverzekeringslijn.nl